Psicoterapia: Enfoques Conductual y Cognitivo

La terapia conductual se desarrolló originalmente en gran medida, como una reacción contra la práctica del psicoanálisis. Los psicólogos sintieron que el psicoanálisis carecía de base empírica y que su eficacia no estaba garantizada. En esos primeros años no había aprecio entre los psicoanalistas y los terapeutas conductuales. En el siguiente artículo daremos una breve descripción del enfoque conductual y cognitivo de la psicoterapia...

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Desde la década de 1920, cuando Pavlov y Watson demostraron el poder del condicionamiento para afectar la conducta, se observó un incremento estable en el uso de procedimientos basados en el aprendizaje desarrollados para reducir los niveles de incomodidad emocional de los pacientes y eliminar sus conductas inadaptadas. Como se verá más adelante, las primeras aproximaciones a la terapia conductual, o modificación de conducta como se le conocía por entonces, negaban por completo la importancia de las cogniciones en el proceso de mejoramiento clínico. Las cogniciones no eran directamente observables y no podían medirse de manera confiable; en consecuencia, los defensores de la terapia conductual sentían que un énfasis en las cogniciones era irrelevante para una ciencia del cambio conductual. Sin embargo, en la década de 1970 trajo los inicios de un cambio radical en esta posición. Los psicólogos empezaron a integrar procedimientos cognitivos con las técnicas conductuales en la práctica de lo que llegó a conocerse como terapia cognitivo-conductual.

FUNDAMENTOS HISTÓRICOS DE LA TERAPIA CONDUCTUAL

La práctica de la terapia conductual guarda una estrecha vinculación con los principios de la teoría del aprendizaje. En otro capítulo se describió el desarrollo de la teoría del aprendizaje, empezando con las observaciones del fisiólogo ruso Ivan Pavlov de que los perros aprendían a salivar en anticipación de la comida, una respuesta a la cual se refirió como reflejo condicionado. El trabajo de Pavlov se perfeccionó y difundió en Estados Unidos gracias al Psicólogo John Watson. Watson trabajaba para determinar los principios del aprendizaje, concentrándose sobre todo en la conducta manifiesta y observable. Watson creía que la gente nace con tres emociones básicas: temor, ira y amor. Sin embargo, también reconocía que había grandes diferencias entre la gente en los estímulos que provocan esas emociones. Para explicar esta variabilidad en la respuesta emocional, Watson planteó que las personas aprenden diferentes asociaciones estímulo-respuesta a través del condicionamiento.

El experimento de Watson y Rayner fue la primera demostración empírica de que las emociones pueden aprenderse, este experimento fue también la primera demostración de laboratorio de una "neurosis experimental" en un ser humano: la adquisición de ansiedad en respuesta a un estímulo que no representa una amenaza real para el individuo.

Watson quería ser capaz de aplicar los principios del aprendizaje y el condicionamiento a la modificación de conductas o problemas inadaptadas. A pesar de la relevancia de la investigación de Watson con el pequeño Alberto y Peter fueron estudios de caso; es decir, ejemplos interesantes de cómo las emociones pueden aprenderse y modificarse gracias al condicionamiento asociativo. Los estudios de Watson plantaron las semillas para el desarrollo de intervenciones subsecuentes basadas en los principios del condicionamiento. En 1983 O.H. Howrer y W. M. Mowrer, describieron una conceptualización de la enuresis nocturna como un fracaso del niño para responder a la distensión de la vejiga despertándose y contrayendo el esfínter. Informaron del uso de un procedimiento conductual de control de esfínteres para tratar la enuresis en los niños. Se colocó en la cama del niño un cojín conectado a un timbre, y el timbre sonaba cada vez que el cojín se humedecía. Después de varios ensayos con este procedimiento, en niño asoció la distinción de la vejiga con la contracción del esfínter y se impidió la enuresis.

TERAPIA CONDUCTUAL

Todas las formas de terapia conductual se concentran en gran medida en ofrecer experiencias de aprendizaje diseñadas para cambiar las conductas inadaptadas del paciente. Los siguientes cinco principios son los que representan el cimiento más fuerte sobre el que se construyen las terapias conductuales:

Metas

Dado el énfasis puesto por la terapia conductual en las conductas inadaptadas del paciente, una meta general importante de esta forma de psicoterapia es reducir o eliminar las conductas problema del paciente e incrementar la frecuencia de conductas más adaptadas. Las metas de la terapia conductual, por lo general, serán claras y específicas. Además, los terapeutas conductuales trabajan de manera activa y en colaboración con sus pacientes en la planeación de las metas de la terapia y en la ejecución de los procedimientos diseñados para alcanzar esas metas. Buena parte del trabajo en la terapia conductual ocurre fuera de la oficina del terapeuta, sea que la terapia se realice directamente en el ambiente del paciente o mediante la asignación de tareas realizadas por el paciente entre sesiones.

Capacitación y supervisión

A diferencia de los psicoanalistas, a los terapeutas conductuales no se les pide que se sometan a terapia. La terapia conductual, como se ha señalado. Es un enfoque psicoterapéutico fuertemente empírico baso, con firmeza, en los principios del aprendizaje. Por ende, los terapeutas conductuales deben conocer con profundidad las principales teorías del aprendizaje, incluyendo el condicionamiento clásico y operante y la teoría del aprendizaje social. La gran importancia concebida a la conducta manifiesta y al cambio conductual también se extiende a la supervisión en la terapia conductual. Por ello, no es sorprendente que los terapeutas conductuales bajo supervisión sean observados con frecuencia por sus supervisores cuando conducen la terapia y sean calificados en escalas que evalúan sus habilidades y su progreso como terapeutas conductuales.

La importancia de la evaluación en la terapia conductual

La relación entre la evaluación y la terapia es más fuerte para las terapias de orientación conductual que para cualquier otro enfoque psicoterapéutico, incluyendo el psicoanálisis y las terapias fenomenológicas. Debe subrayarse, que, desde una óptica conductual, la evaluación presenta profundas implicaciones para la terapia. Mueser y Liberman (1995) bosquejaron un enfoque conductual de la evaluación y la terapia que describe la interdependencia de esas dos tareas. Estos investigadores advierten la importancia de identificar la conducta o conductas problema de manera tan objetiva y precisa como sea posible utilizando una variedad de procedimientos de evaluación que incluyen cuestionarios de autorreporte, entrevistas estructuradas, autosupervisión y observación conductual.

Métodos

Los terapeutas conductuales disponen de una amplia variedad de técnicas para enseñar o incrementar las conductas adaptadas y eliminar las conductas desadaptadas. Debido al gran número de técnicas disponibles para cambiar la conducta, es tentador considerar la terapia conductual como una simple colección o arsenal de procedimientos.

APLICACIONES DE LA TERAPIA CONDUCTUAL A PROBLEMAS ESPECÍFICOS

Procedimientos para reducir el temor

A partir de los estudios epidemiológicos recientes, se sabe que los temores y las fobias se encuentran entre las formas más comunes de malestar psicológico. Los temores también pueden aprenderse en forma indirecta, por medio de la observación. La mayor parte de los enfoques conductuales a la reducción del temor implican algún tipo de exposición del paciente al estímulo temido. En ocasiones esta exposición se realiza utilizando la imaginación del paciente; es decir, se instruye al paciente para que se imagine poniéndose en contacto con el objeto o situación temidos. En otras ocasiones la exposición es real, o en vivo, situación donde el individuo enfrenta en realidad el objetivo de su temor.

Desensibilización sistemática

La desensibilización sistemática es uno de los procedimientos conductuales más estudiados y de mayor aplicación para la reducción de temores y fobias. Por lo general se utiliza cuando un paciente tiene las habilidades para involucrarse en conductas apropiadas o adaptadas, pero en lugar de ello, evita el estímulo o situación temidos. La desensibilización sistemática se encuentra entre las técnicas conductuales diseñadas para reducir la ansiedad en humanos que primero se definieron y probaron con claridad. Hay tres pasos distintos en la desensibilización sistemática. Primero, como el paciente no puede estar ansioso cuando se encuentra relajado, se le entrena en una o más técnicas específicas de relajación. La segunda etapa supone la elaboración de una jerarquía de ansiedad y el paso final es realmente el corazón de este procedimiento: el apareamiento sucesivo de la relajación con cada uno de los estímulos en la jerarquía de ansiedad del paciente.

Tratamientos de exposición

Como sucede con muchos procedimientos en la terapia conductual, los tratamientos de exposición tienen sus raíces en los modelos animales de psicopatología. La terapia conductual para los temores y las fobias a menudo puede implicar la exposición de objetos temidos. La terapia implosiva pretende extinguir la respuesta de temor exponiendo a los individuos ansiosos a las situaciones causantes de temor y obligándolos a permanecer en esas situaciones hasta que la activación se reduce o elimina.

Una variante de la terapia implosiva, conocida como prevención de respuesta, se ha usado con éxito en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. Los pacientes con este trastorno se caracterizan por tener pensamientos y conductas no deseadas y que no pueden detener. En la prevención de respuesta se expone a los pacientes a los estímulos que producen sus pensamientos obsesivos, pero se les impide realizar la conducta compulsiva utilizada para reducir la ansiedad asociada con los estímulos.

Dificultades en el funcionamiento social

Habilidades sociales y capacitación asertiva Los terapeutas conductuales han utilizado la capacitación en habilidades sociales para tratar trastornos caracterizados por dificultades en el funcionamiento social o interpersonal. En las dos décadas pasadas, una gran cantidad de publicación de investigación psicológica ha demostrado una asociación consistente entre el funcionamiento social problemático y la psicopatología, por lo general depresión y ansiedad, pero también fobia social y esquizofrenia. Muchos investigadores han interpretado que esos hallazgos muestran que la gente con esas formas particulares de psicopatología son deficientes en sus habilidades sociales.

Los terapeutas conductuales utilizan varios procedimientos para ayudar a un paciente a adquirir mayores habilidades sociales o ser más asertivo. Los programas más efectivos para la capacitación de las habilidades sociales incluyen muchos de los siguientes componentes:
Manejo de contingencias

El manejo de contingencias es un término general usado para describir una clase de procedimientos basados en los principios del condicionamiento operante que cambian la conducta controlando sus consecuencias.

Moldeamiento

Dicho de la manera más simple, el concepto de fortalecimiento de una conducta por medio de reforzamiento requiere que la conducta se emita primero, y luego se le refuerza. Sin embargo, en la práctica el proceso no es tan simple, pues hay muchas conductas que no se emiten de forma espontánea. En esos casos las conductas deseadas no son susceptibles de reforzamiento porque no ocurren naturalmente; por eso, se utiliza el moldeamiento para desarrollar una conducta final reforzando acercamientos sucesivos, o pasos graduales a la meta final. Al principio, se refuerzan las conductas que representan el primer paso hacia la exhibición de la conducta deseada, y luego se eleva de manera gradual el estándar de lo que representa una conducta reforzable, hasta que el individuo emite la conducta final deseada.

Contrato de contingencias

El contrato de contigencias, por lo general, supone elaborar y firmar un acuerdo formal que describe con exactitud las conductas que se esperan de cada participante y las consecuencias precisas de las conductas. Los contratos de contingencias pueden establecerse entre el terapeuta y el paciente, describiendo con detalle las conductas objetivo y las consecuencias de realizarlo o no hacerlo.

Reducción de las conductas no deseadas: condicionamiento aversivo.

La meta del condicionamiento aversivo es reducir la ocurrencia de conductas indeseables, como beber, fumar o comer en exceso, mediante el apareamiento de la conducta con un estímulo nocivo. De este modo, una conducta que al principio se asociaba con el placer o recompensa, se condiciona para que se asocie, en cambio, con emociones y sentimientos negativos, como la ansiedad y la náusea. Como puede inferirse, esos procedimientos a menudo son desagradables y pueden incluir químicos nocivos o descargas eléctricas. Con mayor frecuencia, el condicionamiento aversivo se emplea para eliminar conductas adictivas o destructivas.

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

Modelamiento

Albert Bandura fue pionero tanto en el uso terapéutico del modelamiento, o aprendizaje por observación, para tratar temores y fobias, como en la enseñanza de habilidades y conductas positivas. Bandura observó que el modelamiento puede emplearse para facilitar o inhibir la expresión de conducta que los individuos ya pueden realizar. El modelamiento permite que las conductas más complejas se aprendan con relativa rapidez por medio de la observación.

La transición a la terapia cognitiva

La teoría y los resultados de aprendizaje por observación de Bandura ofrecieron la base para integraciones subsecuentes de los aspectos cognitivos y conductuales de la terapia. El libro de Michael Mahoney publicado en 1974, Cognition and Behavior Modification, y el volumen de Donald Meichenbaum publicado en 1977, Cognitive-Behavior Modification: An Integrative Approach, desarrollaron aún más el papel de la cognición como mediadora del cambio en la terapia conductual y fortalecieron la práctica de la terapia cognitvo-conductual. Casi al mismo tiempo, Albert Ellis y Aaron Beck perfeccionaban su modelo de terapias para trastornos emocionales que no sólo incluían un fuerte componente cognitivo sino que, más importante, resaltaban las cogniciones disfuncionales, o patrones problemáticos de pensamiento, como causa directa de malestar psicológico y como un punto crucial para producir el cambio terapéutico.

TERAPIA COGNITIVA

Tanto la terapia racional emotiva de Albert Ellis como la terapia cognitiva de Aaron Beck han causado una profunda influencia en la práctica de la psicología clínica. Con base en su visión del papel central de las cogniciones en la contribución a los problemas en las emociones y conductas, Ellis y Becj desarrollaron intervenciones terapéuticas con el propósito de cambiar la forma cómo piensa la gente para mejorar su funcionamiento emocional y conductual.

Terapia racional emotiva de Ellis

Ellis formuló lo que llegó a conocerse como la teoría A-B-C de la conducta disfuncional. Contrario a la visión prevaleciente en la época, Ellos argumentaba que los acontecimientos estresantes de la vida, conocidos como eventos activadores (A) no causan psicopatología o consecuencias emocionales (C) como la depresión y la ansiedad. En lugar de eso, Ellis afirma que son las creencias irracionales (B) o interpretaciones poco realistas de las personas acerca de los acontecimientos en sus vidas lo que las lleva a deprimirse o ser ansiosas, Ellis cree que cuando una persona experiemnta un acontecimiento negativo o desagradable tiene creencias lógicas y racionales acerca de ese hecho; sin embargo, también se involucra "automáticamente" en una serie de creencias irracionales o disfuncionales acerca del suceso.

Terapia cognitiva de Beck

Beck elaboró la terapia cognitiva a partir de su experiencia clínica con pacientes deprimidos. Las observaciones de Beck de que los sueños de los pacientes deprimidos estaban repletos de contenido negativos juegan un papel central en el inicio y curso de la depresión. Postuló que las personas deprimidas tienen una visión negativa de sí mismas y del mundo y que no tienen esperanzas acerca del futuro. Beck propuso, además, que las personas deprimidas desarrollan esquemas cognitivos negativos, o estructuras por medio de las cuales perciben e interpretan sus experiencias.

Terapia cognitiva para la depresión y la ansiedad

Con base en sus formulaciones teóricas, Beck desarrolló la terapia cognitiva como una forma de tratamiento de la depresión y la ansiedad. La terapia cognitiva se concentra sobre todo en la identificación o cogniciones distorsionadas con la creencia de que esos cambios llevarán a una reducción en los síntomas de malestar. Sin embargo, los terapeutas cognitivos también pueden asignar tareas conductuales a los pacientes y darles capacitación en habilidades de solución de problemas. La terapia cognitiva es de tiempo limitado, rara vez excede de 30 sesiones y por lo general, emplea de 15 a 25 sesiones.

En las primeras sesiones de la terapia cognitiva, el terapeuta explica al cliente la teoría cognitiva de los trastornos emocionales, destacando la forma en que las cogniciones negativas contribuyen al malestar. Las sesiones intermedias de la terapia cognitiva se dedican a ayudar al cliente a la identificación y modificación de las creencias básicas subyacentes que lo llevan a tener pensamientos negativos. En las sesiones finales de la terapia cognitiva, el terapeuta tiene dos metas importantes. Primero, trabaja con el cliente para consolidar las ganancias que este ya ha conseguido en la terapia. Segundo, debido a que muchos trastornos emocionales, como la depresión y la ansiedad, muestran una alta tasa de recurrencia o recaída, en las últimas sesiones de la terapia cognitiva el terapeuta se concentra en tratar de prevenir la recurrencia del trastorno.

Evaluación de la terapia cognitiva

Barber y Muenz hallaron que los pacientes caracterizados por conductas de evitación en las relaciones presentan mejores resultados en la terapia cognitiva que en la psicoterapia interpersonal, mientras que los pacientes con un estilo más obsesivo muestran el patrón opuesto de respuesta. Finalmente, es importante señalar aquí que se ha encontrado que la terapia cognitiva es efectiva en el tratamiento de trastornos distintos a la depresión. En su revisión reciente de psicoterapias para adultos con apoyo empírico, DeRubeis y CritsChristoph adivirtieron que la terapia cognitiva se ha usado con éxito en el tratamiento de los siguientes trastornos: el de ansiedad generalizada, el obsesivo-compulsivo y el de angustia. También existen cada vez más textos que documentan la efectividad de la terapia cognitiva en el tratamiento de trastornos alimentarios como la bulimia y la anorexia nerviosa.

Además de los estudios que demuestran la efectividad de terapia cognitiva en el tratamiento de varias formas de terapia cognitiva en el tratamiento de varias formas de psicopatología de adultos, está creciendo con rapidez la literatura que refleja que la terapia cognitiva también es efectiva en el tratamiento de trastornos emocionales en niños.

Fuente: Artículos Gratuitos Online de Articuloz.com

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